20世紀80年代，隨著赤腳醫生制度的瓦解，赤腳醫生轉變為個體性的鄉村醫生，鄉村醫生與農村居民之間的服務關系也演化成典型的商品交換關系，農村居民從此步入漫長的自由擇醫時代。由于缺乏“健康守門人”，農村居民有病不敢醫、有病不會醫，不僅導致醫療衛生資源的浪費與衛生費用的攀升，而且導致患者疾病負擔的加重與健康生命年的損失，以及醫患關系的持續緊張與惡化。
習近平總書記指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”。黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系；黨的十八屆五中全會進而提出了“健康中國”國家戰略，將改善全民健康作為衛生系統的主要戰略目標。在地方層面，隨著人們對“看病貴、看病難”問題的反思，以鄉村醫生團隊或家庭醫生團隊為形式的地方實踐層出不窮。可見，在新醫改背景下，如何實現醫療衛生重心下沉、關口前移，使人們能夠在家門口享受到便捷、實惠、優質的醫療衛生服務，成為舉國上下關注的社會熱點問題。
如何探尋一種既適合中國國情又科學合理的契約服務關系模式？張奎力教授的著作《“家庭醫生”來了嗎？——農村社區醫生和居民契約服務關系研究》（中國社會科學出版社，2020年11月版），通過對農村社區醫生和居民契約服務關系的研究，提出“健康守護人”模式，從學術層面對于“健康中國”重大戰略做出了積極思考和深刻回應。如何構建“健康守護人”制度模式，是貫穿全書的紅線，也是這本著作最為突出的亮點。
一、“健康守護人”制度模式的構建
“健康守護人”概念不同于西方的“健康守門人”。從概念內涵上來看，健康守護人強調簽約醫務人員為簽約對象提供長期、連續的健康照顧；健康守門人則強調簽約醫療機構是患者接受醫療服務的第一接觸點，簽約醫務人員對患者的就醫行為進行限制，即患者只有經過基層首診方能轉診至上一級醫療機構。從外延上來看，健康守護人既包括醫療衛生服務提供，也包括致力于消除影響簽約居民健康的一切社會決定因素；而健康守門人則更加側重于提供適宜的醫療衛生服務。
“健康守護人”不是僅呈現為形式上的“只簽不約”，也不僅關注“治已病”，而是將其融入到社區日常治理之中，更加強調從源頭上“治未病”，充分調動社區醫生和居民雙方的積極性和意愿，使社區醫生能真正成為農村居民的“健康守護人”。
在構建“健康守護人”制度的過程中，本書首先提出該制度設計應遵循的基本原則，主要包括自愿性原則、參與性原則、開放性原則、競爭性原則、激勵性原則和整體性原則。其次，提出了“健康守護人”制度模式的關鍵步驟，主要涉及組建規模合理、結構科學的簽約服務團隊，簽約服務協議，簽約服務提供范圍和方式，簽約服務收付費和期滿再選擇。這些步驟環環相扣，構成了一個“健康守護人”運行閉環。再次，強調該制度模式的有效運行離不開一系列體制機制建設作為支撐和保障，其中包括：加強多元化的農村基層衛生服務人才隊伍建設，探索建立以按人頭付費為主的混合支付制度，建立以患者為中心的衛生服務縱向協作制度，建立以社區賦權為基礎的社區衛生參與機制。最后，總結提煉出該制度模式的基本特點：它是一種自由開放式的守門人制度模式，它把簽約服務寓于農村初級衛生保健改革中，它強調經濟性激勵與非經濟性激勵相結合，它以“健康社區”建設為目標，激發社區成員廣泛參與。
二、“健康守護人”制度模式的現實意義
建立“健康守護人”制度模式，不僅能夠有效解決農村居民就醫盲目無序流動及由此帶來的看病貴、看病難問題，建立長期穩定的醫患關系，而且對于實現醫療衛生服務重心下移和醫療衛生資源下沉、使新醫改能夠平穩、可持續地趟過“深水區”，具有強烈的現實意義。從宏觀層面來看，“健康守護人”制度模式的價值意義體現為：（1）它可以有效解決傳統服務提供模式存在的弊端，是撬動醫療衛生服務模式轉變的杠桿；（2）它通過引導醫療衛生資源的“重心下沉”和醫療衛生服務的“關口前移”，使基層真正強起來，是建立分級診療的制度保障和重要基礎；（3）社區醫生和居民形成長期穩定的契約服務關系有助于醫患信任關系的建立，是建立和諧醫患關系的有力保障；（4）它是新醫改健康、可持續推進的必然路徑選擇，也是深化以人為本的醫療衛生體制改革的動力源泉；（5）它鼓勵社區醫生和居民共同參與、醫患雙向互動，為健康社區和“健康中國”建設奠定基礎。
從微觀層面來看，“健康守護人”制度模式既不同于各地陸續試點的“家庭醫生制度”，也區別于國外的“健康守門人”制度，它是一種適合中國經濟社會發展階段和新醫改進程的制度選擇，同時也是一種具有過渡性質的開放式的制度形式。也就是說，它是一種既適合中國國情又科學合理的契約服務關系模式。如果應用于現實社會生活中，將使社區醫生真正成為農村居民的“健康守護人”，而不是僅呈現為形式上的“只簽不約”，一旦農村居民能夠真正從簽約服務中受益，那么他們將會由過去“要我簽”轉變為“我要簽”，有助于形成長期穩定的契約服務關系，有助于到2035年基本實現簽約服務家庭全覆蓋。不過應該認識到，“健康守護人”制度模式可能并非唯一科學合理的制度模式，也未必能夠完全適合中國豐富的農村社區實際情況；同時，該制度模式還需要在實踐中不斷補充與完善相應的細節，以適應并有機嵌入到形態各異的中國農村社區。但是，它為家庭醫生簽約服務制度的健康、可持續發展提供了一個可資借鑒的“參照”，所有關注中國醫改和“健康中國”戰略的學術界和實務界人士，相信都可以從本書中獲得啟發。
（作者系華中師范大學社會學院副院長、教授、博士生導師）
來源：中國社會科學網
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