記者10月28日從玉溪市醫療保障局獲悉，11月1日起，玉溪市將按照《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》）要求，以全省統一政策、統一標準的原則施行職工醫保門診共濟改革，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，切實減輕其醫療費用負擔。
《辦法》適用于云南省職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員，核心內容為“調個賬、提待遇、擴共濟、優服務”4個方面。
“調個賬”方面，《辦法》指出，職工參保人的個人賬戶計入標準都要調整。在職職工個人賬戶每月計入標準為本人月繳納基本醫療保險費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按照定額劃入，確定全省統一的退休人員個人賬戶劃入標準為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
“提待遇”方面，一是降低起付標準，一、二、三級定點醫療機構起付標準分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元；二是提高退休人員支付比例，退休人員報銷比例由原來比在職職工高5個百分點調整為高10個百分點，最高可報銷70%；三是全省普通門診自然年度支付限額統一為6000元，超過支付限額的政策范圍內醫療費用，按照職工醫保住院待遇報銷。
“擴共濟”方面，《辦法》明確，個人賬戶共濟使用范圍由直系親屬進一步擴大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。個人賬戶可支付參保人員本人及其近親屬在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；支付參保人員本人及其近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；支付參保人員近親屬參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
“優服務”方面，《辦法》指出，根據臨床診療需求增加基層醫療衛生機構常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數量；將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理。門診統籌定點零售藥店自主制定藥品銷售價格，醫保支付標準按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網價格的實際銷售價格執行。推進電子處方流轉。醫療機構不能提供的醫保目錄內藥品，在確保醫療安全的前提下，參保人員可憑省內定點醫療機構（定點“互聯網”醫療機構）電子處方在門診統籌定點零售藥店購藥，發生的費用可由統籌基金按照規定支付，執行與開具處方定點醫療機構相同的醫保待遇政策。
據了解，此前《玉溪市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》明確我市職工醫保門診共濟保障自2023年1月1日起實施。該政策實施以來，調整了統籌基金和個人賬戶結構，使得個人賬戶被有效激活，擴大了醫保使用范圍，優化了醫療資源配置，在提高參保人員門診待遇的同時實現制度更加公平、保障更加全面、發展更可持續。據統計，2023年1月至2024年9月，玉溪市職工醫保個人賬戶綁定9.57萬人，使用個人賬戶用于支付近親屬醫療費用75.80萬人次，個人賬戶支付1.28億元；職工個人賬戶代繳2024年度城鄉居民醫保費3.30萬人次，個人賬戶支付1236.83萬元；累計有419.03萬人次享受職工門診醫療費報銷，發生門診費用6.60億元，門診統籌基金支付1.74億元。
“此次門診共濟保障政策與此前的政策相比，最大的變化在兩個方面。一是退休人員個人賬戶由此前的按退休工資比例劃入變為按照定額劃入，二是待遇提高，最直接的體現就是起付標準降低、退休人員報銷比例提高、超過支付限額的政策范圍內醫療費用可以享受職工醫保住院報銷待遇。同時，門診共濟保障擴展到了定點零售藥店，符合條件的定點零售藥店進入門診共濟的保障范圍，參保人就可以通過外配處方到定點藥店直接購藥，也可以通過互聯網醫院或者互聯網處方到零售藥店直接享受醫保的普通門診待遇�！庇裣嗅t療保障局工作人員介紹。（玉溪日報記者 林云海 李梅）
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