為貫徹落實市委、市政府對公立醫院改革與高質量發展示范項目的工作要求，充分發揮醫保職能作用，推動公立醫院高質量發展示范項目落地見效，我市自2024年1月1日起調整分級診療制度醫保支付政策，以健全完善玉溪市分級診療制度醫保支付政策，引導參保人員合理選擇醫療機構就醫。
堅持功能定位，實施急慢分治
分級診療是依據疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構，按疾病種類及病情變化進行診療和轉診，讓常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療。
此次我市分級診療制度醫保支付政策的調整，堅持不同等級醫院功能定位，實施急慢分治。
基層醫療機構包括村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和服務站、醫務室、門診部、診所、社會辦一級醫療機構等，主要負責常見病、多發病診治，以及具備條件的相關手術治療，為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理服務。
二級醫療機構主要接收三級醫療機構下轉和基層醫療衛生機構上轉的病例，提供區域內常見病、多發病轉診病例診療和急危重癥患者搶救等服務，主要負責專科疾病及具備條件的手術診療，對疑難復雜疾病和超出服務能力的患者向上轉診。
三級醫療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，重點開展以重癥和三級、四級手術為主的醫療服務，市中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術提供疑難復雜疾病和中醫藥優勢病種的中醫診療服務，市第二人民醫院主要接收精神疾病專科病人，市兒童醫院主要提供18周歲以下未成年人群全面的醫療、保健、康復等醫療服務。
在明確各級醫院功能定位的基礎之上，我市重點調整規范首診醫院，將村衛生室，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），縣（市、區）級公立綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院；二級及以下取得醫療保障定點資格的社會辦醫療機構；三級醫療機構精神專科；玉溪市中山醫院列為首診醫院。
落實分級診療制度，實行差異化支付政策
分級診療的流程是參保人員初次就醫應到首診醫院。首診醫院根據治療能力和分級診療病種，為患者提供相應的醫療服務，需要轉診的患者，按照醫生建議、患者自愿、雙向轉診原則，由首診醫生提出轉診建議或意見，遵循基層醫療衛生機構、縣級醫院和三級醫院自下而上或自上而下的順序轉診。
“按照分級診療規定轉診轉院的參保人員，享受到的待遇有政策傾斜，比如在同一家醫院就診，按規定轉診轉院的會比未按規定轉診轉院的起付標準低、報銷比例高。”玉溪市醫療保障局相關工作人員說。
據了解，按分級診療規定轉診轉院的職工、居民，醫保政策范圍內費用分別按以下規定報銷醫療費用：一級醫療機構起付標準職工、居民200元，報銷比例職工為95%，居民為90%；二級醫療機構起付標準職工、居民600元，報銷比例職工為92%，居民為80%；三級醫療機構起付標準職工、居民800元，報銷比例職工為90%，居民為60%。
未按分級診療規定轉診轉院的職工、居民，由醫保系統自動識別，直接到市內三級醫療機構住院的，起付標準1000元，報銷比例職工為85%，居民為55%（三級中醫醫院、綜合醫院中醫科起付標準800元，報銷比例職工為85%，居民為55%）；直接到市外三級醫療機構住院的職工，起付標準1200元，報銷比例80%，直接到市外三級醫療機構住院的居民，起付標準1200元，報銷比例55%。
“參保人員就醫時，原則上應按照分級診療的要求轉診轉院，但是，因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施及手術病人復診、急診等特殊情況直接到三級醫療機構就醫住院的，由收治住院的醫療機構確認備案后按規范轉診的報銷比例進行報銷。此外，對同一疾病不同治療階段的患者，可選擇原救治的醫療機構進行治療。”玉溪市醫療保障局相關工作人員說。
此外，按分級診療規定，符合下轉條件的，在征得患者同意的情況下，轉往下級醫療機構住院治療的，不再收取起付費，職工、居民分別按轉至醫院級別報銷醫療費。
醫保支付政策向基層傾斜，構建科學有序就醫格局
分級診療制度是為了引導患者根據疾病的輕重緩急，到不同級別的醫療機構就診，鼓勵常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，減少看病的時間和費用，玉溪此次調整起付線、支付比例向基層傾斜，也是為了引導參保人員合理選擇醫療機構就醫，構建科學有序的就醫格局，加快推進公立醫院改革與高質量發展。
據玉溪市醫療保障局相關工作人員介紹，調整后，參保職工、居民到一級醫療機構的起付標準是200元，比以前降低了100元，按分級診療規定轉診轉院的居民在二級醫療機構治療，支付比例調整為80%，比原支付比例提高5%。
政策執行后，玉溪市醫療保障局將加大監督力度，發現醫療機構未按分級診療規定，將普通患者按危急重癥患者接收住院的，一經查出，由醫保經辦機構按有關規定進行處理。（玉溪日報記者 李梅）
滇公網安備 53040202000256號
