為貫徹落實(shí)市委、市政府對公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目的工作要求，充分發(fā)揮醫(yī)保職能作用，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目落地見效，我市自2024年1月1日起調(diào)整分級(jí)診療制度醫(yī)保支付政策，以健全完善玉溪市分級(jí)診療制度醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

堅(jiān)持功能定位，實(shí)施急慢分治

分級(jí)診療是依據(jù)疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級(jí)別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按疾病種類及病情變化進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診，讓常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療。

此次我市分級(jí)診療制度醫(yī)保支付政策的調(diào)整，堅(jiān)持不同等級(jí)醫(yī)院功能定位，實(shí)施急慢分治。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、醫(yī)務(wù)室、門診部、診所、社會(huì)辦一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診治，以及具備條件的相關(guān)手術(shù)治療，為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接收三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病例，提供區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病轉(zhuǎn)診病例診療和急危重癥患者搶救等服務(wù)，主要負(fù)責(zé)專科疾病及具備條件的手術(shù)診療，對疑難復(fù)雜疾病和超出服務(wù)能力的患者向上轉(zhuǎn)診。

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，重點(diǎn)開展以重癥和三級(jí)、四級(jí)手術(shù)為主的醫(yī)療服務(wù)，市中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提供疑難復(fù)雜疾病和中醫(yī)藥優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療服務(wù)，市第二人民醫(yī)院主要接收精神疾病專科病人，市兒童醫(yī)院主要提供18周歲以下未成年人群全面的醫(yī)療、保健、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

在明確各級(jí)醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)之上，我市重點(diǎn)調(diào)整規(guī)范首診醫(yī)院，將村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），縣（市、區(qū)）級(jí)公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院；二級(jí)及以下取得醫(yī)療保障定點(diǎn)資格的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神專科；玉溪市中山醫(yī)院列為首診醫(yī)院。

落實(shí)分級(jí)診療制度，實(shí)行差異化支付政策

分級(jí)診療的流程是參保人員初次就醫(yī)應(yīng)到首診醫(yī)院。首診醫(yī)院根據(jù)治療能力和分級(jí)診療病種，為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，需要轉(zhuǎn)診的患者，按照醫(yī)生建議、患者自愿、雙向轉(zhuǎn)診原則，由首診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診建議或意見，遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院自下而上或自上而下的順序轉(zhuǎn)診。

“按照分級(jí)診療規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，享受到的待遇有政策傾斜，比如在同一家醫(yī)院就診，按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的會(huì)比未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的起付標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例高。”玉溪市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員說。

據(jù)了解，按分級(jí)診療規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的職工、居民，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用分別按以下規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民200元，報(bào)銷比例職工為95%，居民為90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民600元，報(bào)銷比例職工為92%，居民為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民800元，報(bào)銷比例職工為90%，居民為60%。

未按分級(jí)診療規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的職工、居民，由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別，直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報(bào)銷比例職工為85%，居民為55%（三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)科起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例職工為85%，居民為55%）；直接到市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的職工，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，報(bào)銷比例80%，直接到市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的居民，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，報(bào)銷比例55%。

“參保人員就醫(yī)時(shí)，原則上應(yīng)按照分級(jí)診療的要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但是，因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施及手術(shù)病人復(fù)診、急診等特殊情況直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，由收治住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案后按規(guī)范轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。此外，對同一疾病不同治療階段的患者，可選擇原救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。”玉溪市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員說。

此外，按分級(jí)診療規(guī)定，符合下轉(zhuǎn)條件的，在征得患者同意的情況下，轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，不再收取起付費(fèi)，職工、居民分別按轉(zhuǎn)至醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

醫(yī)保支付政策向基層傾斜，構(gòu)建科學(xué)有序就醫(yī)格局

分級(jí)診療制度是為了引導(dǎo)患者根據(jù)疾病的輕重緩急，到不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，鼓勵(lì)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，減少看病的時(shí)間和費(fèi)用，玉溪此次調(diào)整起付線、支付比例向基層傾斜，也是為了引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，構(gòu)建科學(xué)有序的就醫(yī)格局，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展。

據(jù)玉溪市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員介紹，調(diào)整后，參保職工、居民到一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)是200元，比以前降低了100元，按分級(jí)診療規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的居民在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，支付比例調(diào)整為80%，比原支付比例提高5%。

政策執(zhí)行后，玉溪市醫(yī)療保障局將加大監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按分級(jí)診療規(guī)定，將普通患者按危急重癥患者接收住院的，一經(jīng)查出，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（玉溪日報(bào)記者 李梅）