2022年4月1日，云南省正式實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度，在省本級及昆明市先行實施，隨后在全省推開。截至目前，全省17個統(tǒng)籌地區(qū)已全部啟動職工醫(yī)保門診共濟保障制度。

一年來，實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革帶來哪些變化？怎樣實現(xiàn)個人賬戶家庭成員共濟？改革后對門診報銷有什么影響？個人賬戶有哪些變化？帶著這些問題，記者前往省醫(yī)保局、社區(qū)衛(wèi)生院等地采訪。

計入方式調(diào)整不是降低保障力度

“職工醫(yī)保門診共濟有兩重含義。一是統(tǒng)籌共濟。對參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進行報銷，使門診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報銷待遇；二是賬戶共濟。實施門診共濟后，將個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，并擴大支付范疇，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益�！痹颇鲜♂t(yī)保局待遇保障處處長姜明說，門診共濟就是“無病時，幫助他人；有病時，人人幫我”。

門診共濟實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，門診共濟實施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，具體為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶繼續(xù)按現(xiàn)有規(guī)定劃入，暫不作調(diào)整。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

計入辦法最大的變化就是單位繳納的部分全部計入統(tǒng)籌基金，不再分一部分到個人賬戶上。姜明解釋說，個人賬戶減少是改革的一個必然結(jié)果。其實這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強門診保障。不僅自己的繳費沒有增加，生病時還能報銷更多的費用；而且改革并沒有取消個人賬戶，原來個人賬戶該怎么用還是可以怎么用，個人負(fù)擔(dān)也不會增加。

職工門診看病可報銷

3月10日上午，記者來到昆明市吳井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科診室，在關(guān)俊武醫(yī)生的診斷下，感染甲流的43歲職工杜瓊仙開到了5盒奧司他韋，產(chǎn)生費用為228.4元，在享受普通門診待遇報銷后，個人自付116.21元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付112.19元。杜瓊仙在收費室拿出手機展示自己的醫(yī)保電子憑證完成了報銷，個人負(fù)擔(dān)部分也直接從個人賬戶扣除。

醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員告訴記者，門診共濟保障改革實施后，來看病的患者數(shù)量明顯增多。

“過去，職工醫(yī)保以保住院醫(yī)療費用為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高，普通門診醫(yī)療費用只能通過累積的個人賬戶支付。實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，補齊了原有制度短板，結(jié)束了普通門診醫(yī)療費用不能報銷的歷史�！苯�明說，職工醫(yī)保門診共濟覆蓋人群包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者等在內(nèi)的我省職工醫(yī)保全體參保人員，不包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。保障范疇包括普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)6類門診。

姜明表示，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入普通門診保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線（門檻費）為30元，報銷比例60%�？h醫(yī)院等二級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線為60元，報銷比例55%。省級大醫(yī)院等三級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線為90元，報銷比例50%。如果是退休人員，報銷比例還可以再提高5個百分點，分別達(dá)到65%、60%和55%。同時，也保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫(yī)療服務(wù)需求。

“對參保職工在定點服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進行報銷，通過差異化的報銷政策，既引導(dǎo)參保人員常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又對門診費用較高的老年人等群體提供了更加有力的保障�！苯�明說。

個人賬戶家人可共享

門診共濟保障機制除增加普通門診醫(yī)療費用報銷外，還拓寬了參保職工個人賬戶的使用范圍。過去只能自己使用的醫(yī)保個人賬戶，也可在家庭成員范圍內(nèi)“小共濟”。

3月10日下午，記者在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采訪時，剛付完診療費的王酈表示：“以前職工醫(yī)�？ɡ锏馁Y金只能個人使用，年輕人生病少，用的機會少，小孩和老人用得多一些�，F(xiàn)在卡里的資金全家共享，方便多了。”

姜明表示，實施門診共濟后，個人賬戶支付范圍擴大，參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規(guī)定范圍內(nèi)的相關(guān)費用；除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的費用外，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，大大提高了個人賬戶的使用效率。

記者了解到，參保人員通過“云南醫(yī)�！蔽⑿判〕绦蚧虻皆颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定即可實現(xiàn)。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。

普通門診費用得到有力保障，個人賬戶使用效益提升，老年人群獲得感明顯增強，促進醫(yī)療資源合理分布……職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施以來，2022年，全省共有489.89萬人次享受到職工醫(yī)保門診共濟待遇，門診報銷費用5.22億元。個人賬戶綁定授權(quán)31.21萬人，綁定賬戶共濟支付1.12億元，切實減輕了職工群眾門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了人民群眾的生活幸福指數(shù)。

接下來，省醫(yī)保局將進一步優(yōu)化門診結(jié)算流程，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送管理，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按需備藥，做好高血壓、糖尿病等慢性病用藥保障，建立健全監(jiān)測機制，強化基金監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，引導(dǎo)參保群眾合理就診。

云報全媒體記者 陳鑫龍